1.メールを立ち上げてください。
2.下記をコピー&ペーストにて、メールに貼り付け送信下さい。
………<これより以下をコピーして下さい。>…………
□□□ 質問者 □□□
■ あなたのお名前 ：
※半角カタカナは使わないで下さい。
※実名その他のデータは掲載されませんので正確にお書きください。
■ 職業・所属（会社・団体）：
■ E-mail ： ※必須
■ URL ： ※ホームページをお持ちの方。
■ 〒 ： ※半角数字
■ 住 所 ：
■ TEL ： ※半角数字
■ FAX ： ※半角数字
■ 性別 ： 男・女
■ 年齢 ： ※半角数字
■ 情報内容（質問・要望）のタイトル ：
■ 情報（質問・要望）内容 ：
□□□ アンケート □□□
今後の参考のためご協力下さい。
■ Q1．どこで、このHPをお知りになりましたか？
■ Q2．現在、通院されている病院はありますか？
■ Q3．病院に今後どういうサービスがあると便利だと思いますか？
ご協力ありがとうございました。 |
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| < 回答とお願いについて > |
ご質問いただきました内容につきましては、お名前は表記せずに掲載させていただきます。
写真等も差し支えない範囲で掲載したいと思います。
また、お読みになる方に参考になればと、年齢・性別も記載させていただきます。ご了承下さい。なお、掲載不可の場合は、質問時にその旨をお書き下さい。特にない場合は自動的に掲載されます。
回答までの期間は3日〜1週間を予定していますが、永倉院長の診療業務の関係で遅くなることがあります。ご了承下さい。 |
| ※日本全国各地をはじめ、ヨーロッパ、アメリカ、カナダ、オーストラリア等海外からの質問もきています。 |
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